LymfedémLymfatický otok

Systémová enzymoterapie v léčbě lymfedému

Významnou změnu v přístupu k farmakoterapii lymfedému přineslo použití proteáz aplikovaných perorálně a působících systémově, tedy v celém organizmu – tzv. „Systémová enzymoterapie“. Jedná se o kombinace rostlinných a živočišných proteáz: papainu, bromelainu, trypsinu, chymotrypsinu, které jsou doplněné flavonoidy s cílem zlepšit funkci lymfatického i žilního systému (Lymfo-Veno). Farmakologické efekty těchto kombinovaných enzymových preparátů zasahují na úrovni téměř všech patofyziologických mechanismů, které vyvolávají a udržují lymfedém . Tím jsou tyto přípravky schopny rozetnout bludný kruh a normalizovat lymfatickou cirkulaci v postižené oblasti. I v případě již plně vyvinutého lymfedému 3. a 4. stadia, jsou schopny výrazně zlepšit trofiku již indurované a sklerotizované tkáně s významným subjektivním efektem pro pacienta. Ten je v prvé fázi terapie obvykle výraznější než objektivně zjistitelný klinický efekt léčby.

Úspěšnost léčby můžeme objektivně monitorovat pomocí lymfoscintigrafie (radionuklidová lymfografie), která ukáže snížení nebo vymizení městnání radiofarmaka, zvýšenou rychlost event. zvýšenou transportní kapacitu lymfatického systému v postižené oblasti.

U zastaralých neléčených nebo nedostatečně léčených lymfedémů je možno dosáhnout kombinací CDT s přípravky Lymfo-Veno velmi dobrých výsledků. Již po 2 týdnech se u podstatné části léčených dostavuje významná subjektivní úleva (mizí pocit tíhy, napětí a bolest). U 50% léčených během následujících 4-8 týdnů dochází k redukci objemu. Následná fyzikální terapie významným způsobem zmenší objem končetiny a při udržovacích dávkách enzymového přípravku se daří dosažený efekt obvykle dlouhodobě stabilizovat.

U lymfedémů 1. stadia dosáhneme v průběhu 3-6 měsíční monoterapie přípravky Lymfo-Veno normalizaci klinického stavu. U latentního stadia lymfedému (0.stadium) dosáhneme obvykle do několika týdnů ústupu subjektivních obtíží nemocného a do 6 měsíců i normalizace lymfoscintigrafického obrazu.

Zejména u pacientů, kteří podstupují onkochirurgickou léčbu (chirurgické odstranění a/nebo ozařování spádových lymfatických uzlin) by bylo optimální preventivní podávání enzymových přípravků (tedy jejich podávání již před operací, v průběhu pooperačního hojení a samozřejmě v průběhu ozařování k eliminaci již prvních projevů nedostatečné funkce lymfatického systému v ozařované krajině.

Obecná doporučení pro použití proteáz v léčbě lymfedému jsou uvedena v tabulce.

Farmakologické účinky proteáz u lymfedému

proteolytický a zejména fibrinolytický efekt proteáz vede k lýze lymfatických zátek a k obnovení průchodnosti lymfatických cév, kterými jsou pak snadněji odplaveny produkty proteolýzy extravazálně deponovaného fibrinu a dalších bílkovin
zvýšení propustnosti mezibuněčného prostoru
protiotokový a edémprotektivní účinek proteáz potencovaný rutosidem je zajištěn zlepšením reologických vlastností krve a lymfy, úpravou mikrocirkulace, zlepšenou transportní kapacitou lymfatického systému a zlepšením žilního návratu
štěpení a zvyšené odplavení cirkulujících i tkáňově fixovaných patogenních imunokomplexů, které ve vysoké koncentraci blokují správnou funkci fagocytujících buněk. Proteázy odstraňují cirkulující i tkáňově vázané imunitní komplexy a tlumí jejich produkci
aktivace makrofágů zajišťuje urychlené odklizení produktů proteolýzy
aktivace NK buněk a dalších složek buněčné a humorální imunity výrazně příznivě ovlivňuje chronické zánětlivé procesy ve fibrózou postižené tkáni
redukce exprese adhezních molekul a jejich receptorů (CD4, CD44, CD54, CD80, CD106, fibronectin receptor)
normalizace cytokinové sítě (např. TGF beta)
analgetický efekt vyvolávají proteázy jednak přímo – peptidolytickým odbouráváním mediátorů bolesti, jednak nepřímo – snížením onkotického tlaku a omezením zánětlivé reakce
reologický efekt snížením viskozity séra a plazmy, snížením agregace trombocytů a zvýšením flexibility erytrocytů zajišťují lepší arteriální prokrvení a snazší žilní návrat
efekt vehikula zajišťují proteázy zvýšením koncentrace antibiotik v krvi i tkáních a tím usnadňují rychlejší vyléčení akutních i chronických infekcí

Obecná doporučení k použití proteáz v léčbě lymfedému

v péči o nemocné s lymfedémem platí multidisciplinární přístup a komplexní terapie spočívající v Komplexní dekongestivní terapii (CDT) a perorální aplikaci proteáz spolu s flavonoidy (Lymfo-Veno)
v úvodu je vhodná dávka vyšší a po dosažení efektu nebo stabilizaci stavu dlouhodobě dávka udržovací (dávkování dle příbalového letáku).
u sekundárních lymfedémů nedostatečně odpovídajících na CDT nebo při nemožnosti dlouhodobějšího udržení výsledku fyzikální terapie postupujeme obdobně.
u klinicky němých forem lymfedému (latentní fáze potvrzená lymfoscintigraficky) postupujeme stejným způsobem s tím, že po ústupu subjektivních obtíží a normalizaci lymfoscintigrafického nálezu lék vysazujeme a pacientku dlouhodobě sledujeme
v případě ozařování doporučujeme profylakticky podávat přípravky Lymfo-Veno a pokračovat do úplného odeznění poradiačních změn měkkých tkání (obvykle několik měsíců)