LymfedémLymfatický otok

Systémová enzymoterapie v léčbě lymfedému

Významnou změnu v přístupu k farmakoterapii lymfedému přineslo použití proteáz (resp.hydroláz) aplikovaných perorálně a působících systémově, tedy v celém organizmu – tzv. „Systémová enzymoterapie“. Jedná se o kombinace rostlinných a živočišných proteáz: papainu, bromelainu, trypsinu, chymotrypsinu a pankreatinu kombinované s amylázou a lipázou a doplněné rutosidem (v České republice registrované přípravky: Wobenzym^R tbl. a Phlogenzym^R tbl.). Farmakologické efekty těchto kombinovaných enzymových preparátů zasahují na úrovni téměř všech patofyziologických mechanismů, které vyvolávají a udržují lymfedém . Tím jsou tyto léky schopny rozetnout bludný kruh a normalizovat lymfatickou cirkulaci v postižené oblasti. I v případě již plně vyvinutého lymfedému 3. a 4. stadia, jsou schopny výrazně zlepšit trofiku již indurované a sklerotizované tkáně s významným subjektivním efektem pro pacienta. Ten je v prvé fázi terapie obvykle výraznější než objektivně zjistitelný klinický efekt léčby.

Úspěšnost léčby můžeme objektivně monitorovat pomocí lymfoscintigrafie (radionuklidová lymfografie), která ukáže snížení nebo vymizení městnání radiofarmaka, zvýšenou rychlost event. zvýšenou transportní kapacitu lymfatického systému v postižené oblasti.

U zastaralých neléčených nebo nedostatečně léčených lymfedémů dosahujeme kombinací CDT s medikamentózní terapií Wobenzymem resp. Phlogenzymem velmi dobrých výsledků, které lze zhruba v 50% potvrdit kontrolní lymfoscintigrafií. Již po 2 týdnech monoterapie Wobenzymem se u 90% léčených dostavuje významná subjektivní úleva (mizí pocit tíhy, napětí a bolest). U 50% léčených během následujících 4-8 týdnů dochází k redukci objemu. Následná fyzikální terapie významným způsobem zmenší objem končetiny a při udržovacích dávkách enzymového přípravku se daří dosažený efekt obvykle dlouhodobě stabilizovat.

U lymfedémů 1. stadia dosáhneme v průběhu 3-6 měsíční monoterapie Wobenzymem normalizaci klinického stavu. U latentního stadia lymfedému dosáhneme obvykle do několika týdnů ústupu subjektivních obtíží nemocného a do 6 měsíců u 60% nemocných normalizace lymfoscintigrafického obrazu.

Zejména u pacientů, kteří podstupují onkochirurgickou léčbu (chirurgické odstranění a/nebo ozařování spádových lymfatických uzlin) by bylo optimální preventivní podávání enzymových přípravků (tedy jejich podávání již před operací, v průběhu pooperačního hojení a samozřejmě v průběhu ozařování k eliminaci již prvních projevů nedostatečné funkce lymfatického systému v ozařované krajině.

Obecná doporučení pro použití proteáz v léčbě lymfedému jsou uvedena v tabulce.

Farmakologické účinky proteáz u lymfedému

proteolytický a zejména fibrinolytický efekt proteáz vede k lýze lymfatických zátek a k obnovení průchodnosti lymfatických cév, kterými jsou pak snadněji odplaveny produkty proteolýzy extravazálně deponovaného fibrinu a dalších bílkovin
zvýšení propustnosti mezibuněčného prostoru
protiotokový a edémprotektivní účinek proteáz potencovaný rutosidem je zajištěn zlepšením reologických vlastností krve a lymfy, úpravou mikrocirkulace, zlepšenou transportní kapacitou lymfatického systému a zlepšením žilního návratu
štěpení a zvyšené odplavení cirkulujících i tkáňově fixovaných patogenních imunokomplexů, které ve vysoké koncentraci blokují správnou funkci fagocytujících buněk. Proteázy odstraňují cirkulující i tkáňově vázané imunitní komplexy a tlumí jejich produkci
aktivace makrofágů zajišťuje urychlené odklizení produktů proteolýzy
aktivace NK buněk a dalších složek buněčné a humorální imunity výrazně příznivě ovlivňuje chronické zánětlivé procesy ve fibrózou postižené tkáni
redukce exprese adhezních molekul a jejich receptorů (CD4, CD44, CD54, CD80, CD106, fibronectin receptor)
normalizace cytokinové sítě (např. TGF beta)
analgetický efekt vyvolávají proteázy jednak přímo – peptidolytickým odbouráváním mediátorů bolesti, jednak nepřímo – snížením onkotického tlaku a omezením zánětlivé reakce
reologický efekt snížením viskozity séra a plazmy, snížením agregace trombocytů a zvýšením flexibility erytrocytů zajišťují lepší arteriální prokrvení a snazší žilní návrat
efekt vehikula zajišťují proteázy zvýšením koncentrace antibiotik v krvi i tkáních a tím usnadňují rychlejší vyléčení akutních i chronických infekcí

Obecná doporučení k použití proteáz v léčbě lymfedému

v péči o nemocné s lymfedémem platí multidisciplinární přístup a komplexní terapie spočívající v Komplexní dekongestivní terapii (CDT) a farmakoterapii
v medikamentózní léčbě považujeme za lék prvé volby Wobenzym tbl., v případě nežádoucích účinků (objevují se zřídka v podobě gastrointestinálního dyskomfortu) přecházíme na Phlogenzym, který dávkujeme v poloviční dávce než Wobenzym
za nejnižší účinnou dlohodobou udržovací dávku považujeme 2×4-5 tbl. Wobenzymu
u starších neléčených sekundárních lymfedémů ve 2. a 3.stádiu zahajujeme terapii Wobenzymem v dávce 2×10 tbl. a po dosažení objektivního zlepšení (především změknutí otoku) pokračujeme v CDT při udržovací dávce 2×4-5 tbl. podle individuální odpovědi pacienta
u sekundárních lymfedémů nedostatečně odpovídajících na CDT nebo při nemožnosti dlouhodobějšího udržení výsledku fyzikální terapie nasazujeme střední dávky léku tj. 2×5-7 tbl. a po dosažení klinické odpovědi snižujeme na udržovací dávku 2×4-5 tbl.
u klinicky němých forem lymfedému (latentní fáze potvrzená lymfoscintigraficky) nasazujeme Wobenzym v dávce 2×7 tbl. po dobu 3-6 měsíců a po normalizaci lymfoscintigrafického nálezu lék vysazujeme a pacientku dlouhodobě sledujeme
v případě ozařování doporučujeme profylakticky podávat Wobenzym v dávce 2×5 tbl a pokračovat do úplného odeznění poradiačních změn měkkých tkání