LymfedémLymfatický otok
Chirurgická léčba
I když Komplexní dekongestivní terapie (CDT) v léčbě lymfedému dosahuje velmi dobré výsledky, setkáváme se s pacienty, u nichž i přes správně vedenou konzervativní léčbu se porucha lymfatické drenáže zhoršuje a vede k chronických změnám měkkých tkání s následným zvětšením jejich objemu nejen v důsledku hromadění lymfy, ale i v důsledku růstu tukově-vazivové tkáně (lipohypertrofie). Právě u takových pacientů může být zvažován některý z typů chirurgického výkonu.
Indikace k chirurgickému
- selhání dlouhodobé komplexní konzervativní terapie
- progrese lipohypertrofie přes komplexní konzervativní terapii
- lymfedém bez přítomnosti městnající tekutiny
- lipohypertrofie výrazně snižující kvalitu života
- nezbytné trvalé používání elastického rukávu
Kontraindikace chirurgického výkonu
- obecné chirurgické kontraindikace výkonu
- poruchy krevní srážlivosti
- aktivní základní nádorové onemocnění
V současnosti používané chirurgické metody lze rozdělit 2 skupin:
Výkony kauzální – mikrochirurgické operace prováděné pod mikroskopem jejichž cílem je přemostění porušených lymfatických cest jinou lymfatickou cévou, žílou nebo transplantátem, tak aby lymfa mohla opět odtékat z oblasti pod překážkou.
Mikrochirurgické výkony jsou pro jemnost lymfatických cév velmi náročné a vyžadují trvalý trénink operatéra v operování pod mikroskopem. I když jsou referovány dobré výsledky při dlouhodobém sledování pacientů po provedeném mikrochirurgickém výkonu, kontrolované studie publikovány nejsou. Dlouhodobě dobré výsledky jsou dosahovány zejména u pacientů, u kterých se operace provedla v časném stadiu rozvoje sekundárního lymfedému, tedy v době, kdy po překlenutí místa překážky je ještě naděje i na normalizaci funkce lymfatické sítě periferně od překážky.
Ze všech těchto důvodů jsou tyto operace prováděny na několika pracovištích ve světě.
Výkony symptomatické – řeší „pouze“ následky chronického lymfedému tím, že redukují objem postižených měkkých tkání lipohypertrofií.
Z historického pohledu jsou tyto operace vlastně nejstaršími typy operací.
Operace je obvykle prováděna v celkové anestézii, jako prevence zánětlivých komplikací jsou podávána antibiotika. Ke zlepšení funkce lymfatického systému a ke snížení rizika komplikací při hojení rány jsou podávány lymfotropní léky (nejčastěji Wobenzym tbl.).
Po operaci následuje okamžité přiložení komprese ještě před probuzením z anestezie. Trvalé pooperační používání kompresivních pomůcek je naprostou podmínkou dosažení dlouhodobého úspěchu léčby.
V současné době se používají 3 typy symptomatických chirurgických výkonů.
Resekční výkony – Jedná se o odstranění měkkých podkožně uložených tkání včetně kůže, které jsou postiženy lipo-fibrohypertrofií, s cílem redukovat jejich objem. Pokud se jedná o lokalizovaná ložiska, může po resekci následovat v jedné době primární sutura kůže. V případě rozsáhlého postižení končetiny byly prováděny resekce celého kožního krytu a podkoží až na fascii s primárním krytím přeneseným kožním transplantátem nebo štěpem původně snesené kůže.
Debulking – resekce lokalizovaných oblastí měkkých tkání včetně kůže postižených lipohypertrofií. Nejčastěji jsou indikovány k tomuto typu výkonu lipohypertrofie na dolních končetinách.
Liposukce – odsátí lipohypertrofické podkožní tkáně kovovou kanylou o průměru několika milimetrů zavedenou několika drobnými řezy do místa plánovaného odsávání. V současné době se liposukce jeví jako nejefektivnější způsob chirurgické léčby u pacientek s chronickým sekundárním lymfedémem horní končetiny provázeným lipohypertrofií.