• LymfedémLymfatický otok

    Chirurgická léčba

    I když Komplexní dekongestivní terapie (CDT) v léčbě  lymfedému dosahuje velmi dobré výsledky, setkáváme se s pacienty, u nichž  i přes správně vedenou konzervativní léčbu se porucha lymfatické drenáže zhoršuje a vede k chronických změnám měkkých tkání s následným zvětšením jejich objemu nejen v důsledku hromadění lymfy, ale i v důsledku  růstu tukově-vazivové tkáně (lipohypertrofie). Právě u takových pacientů může být zvažován některý z typů chirurgického výkonu.

    Indikace k chirurgickému

    • selhání dlouhodobé  komplexní konzervativní terapie
    • progrese lipohypertrofie  přes komplexní konzervativní terapii
    • lymfedém bez přítomnosti městnající tekutiny
    • lipohypertrofie výrazně snižující kvalitu života
    • nezbytné trvalé používání elastického rukávu

    Kontraindikace chirurgického výkonu

    • obecné chirurgické kontraindikace výkonu
    • poruchy krevní srážlivosti
    • aktivní základní nádorové onemocnění

    V současnosti používané chirurgické metody lze rozdělit  2 skupin:

    Výkony kauzální  – mikrochirurgické operace prováděné pod mikroskopem jejichž cílem je přemostění porušených lymfatických cest jinou lymfatickou cévou, žílou nebo transplantátem, tak aby lymfa mohla opět odtékat z oblasti pod překážkou.

    Mikrochirurgické výkony jsou pro jemnost lymfatických cév velmi náročné a vyžadují trvalý trénink operatéra v operování pod mikroskopem. I když jsou referovány dobré výsledky při dlouhodobém sledování pacientů po provedeném mikrochirurgickém výkonu, kontrolované studie publikovány nejsou. Dlouhodobě dobré výsledky jsou dosahovány zejména u pacientů, u kterých se operace provedla v časném stadiu rozvoje sekundárního lymfedému, tedy v době, kdy po překlenutí místa překážky je ještě naděje i na normalizaci funkce lymfatické sítě periferně od překážky.

    Ze všech těchto důvodů jsou tyto operace prováděny na několika pracovištích ve světě.

    Výkony symptomatické  –  řeší „pouze“ následky chronického lymfedému  tím, že redukují objem postižených měkkých tkání lipohypertrofií.

    Z historického pohledu jsou tyto operace vlastně nejstaršími typy operací.

    Operace je obvykle prováděna v celkové anestézii, jako prevence zánětlivých komplikací jsou podávána antibiotika. Ke zlepšení funkce lymfatického systému a ke snížení rizika komplikací při hojení rány jsou podávány lymfotropní léky (nejčastěji Wobenzym tbl.).

    Po operaci následuje okamžité přiložení komprese ještě před probuzením z anestezie. Trvalé pooperační používání kompresivních pomůcek je naprostou podmínkou dosažení dlouhodobého úspěchu léčby. 

    V současné době se používají 3 typy symptomatických chirurgických výkonů.

    Resekční výkony –  Jedná se o odstranění měkkých podkožně uložených tkání včetně kůže, které jsou postiženy lipo-fibrohypertrofií,  s cílem redukovat jejich objem. Pokud se jedná o lokalizovaná ložiska, může po resekci následovat v jedné době primární sutura kůže. V případě rozsáhlého  postižení končetiny byly prováděny  resekce celého kožního krytu a podkoží až na fascii  s primárním krytím přeneseným kožním transplantátem  nebo štěpem původně snesené kůže.

    Debulking –  resekce lokalizovaných oblastí měkkých tkání včetně kůže postižených lipohypertrofií. Nejčastěji jsou indikovány k tomuto typu výkonu lipohypertrofie na dolních končetinách. 

    Liposukce – odsátí lipohypertrofické podkožní tkáně kovovou kanylou o průměru několika milimetrů zavedenou několika drobnými řezy do místa plánovaného odsávání.   V současné době se liposukce jeví  jako nejefektivnější způsob chirurgické léčby u pacientek s chronickým sekundárním lymfedémem horní končetiny provázeným lipohypertrofií.