• LymfedémLymfatický otok

    Katalog odborníků

    Co všechno může být lymfedém?

    Hana Váchová, Klinika rehabilitace FN 2. LF UK, Praha – Motol

    zdroj: BULLETIN UNIFY ČR č.77, 15. ročník, srpen/2007
    Vydává: Unie fyzioterapeutů ČR
    www.unify-cr.cz

    Povědomí laické veřejnosti o systému lymfatických cév a orgánů a o lymfatických otocích není příliš velké. Bohužel, často se setkáme i mezi zdravotníky s názorem, že lymfedém je „to, co se vykytuje u žen na horní končetině po operaci karcinomu prsu.“
    V tomto článku bychom proto chtěli upozornit i na jiné příčiny a lokalizace lymfedému.

    Lymfatický otok (lymfedém)

    Porucha proudění lymfy může mít různé příčiny. Primární lymfedém vzniká při vrozených vadách vývoje lymfatického systému, které se však nemusejí manifestovat vždy hned po narození či v nejútlejším věku (lymfedema congenitum – obr. 1, 2). K pozdější manifestaci primárního lymfedému v pubertě nebo i v dospělosti může přispět sebemenší traumatizace či jiný zátěžový podnět, který odkryje zmenšenou funkční rezervu transportní kapacity lymfatického systému. Projevy primárního lymfedému mohou být někdy velice diskrétní, jindy mohou vést k výraznému zvětšení objemu např. celé končetiny. Mohou být lokalizované i ve vnitřních orgánech. Primární lymfedém postihuje častěji ženy. Vzniká ročně asi u 40 osob ze 100 000 obyvatel.

    Příčinou sekundárního lymfedému nejčastěji bývá poškození lymfatického systému při operacích malignit. Pravděpodobnost rozvoje lymfedému ještě zvyšuje kombinace s radioterapií.

    Ale i samotná radioterapie na oblast lymfatických uzlin bez chirurgického zákroku může způsobit lymfedém. Lymfatické otoky mohou doprovázet kromě karcinomu prsu i jiné malignity. Lze je tedy najít i v oblasti hlavy a krku, na dolních končetinách (obr. 3 a 4), na genitálu a hrázi (!), v oblasti zad nebo i břišní stěny.
    Sekundární lymfedém ale může být důsledkem jakéhokoliv operačního zákroku na lymfatických uzlinách (i bez spojení s malignitou). I další chirurgické výkony, které sice přímo neatakují uzliny, mohou vést k poškození lymfatických cest a lymfedému. Paradoxně může někdy lymfedém vzniknout po zákrocích plastické chirurgie s cílem zkrášlení – např. po plastikách prsu nebo po liposukcích.
    Další příčinou poškození lymfatických cest mohou být úrazy ale i záněty, zejména opakované a chronické. K takovým patří například recidivující erysipel. Ale naopak – při recidivujícím erysipelu je vždy třeba pátrat po latentním lymfedému, který může k výskytu této streptokokové infekce predisponovat. Lymfedém se pojí i s neurologickými poruchami (parapelgie), pravidelně doprovází chronické obtížně se hojící rány. V našich podmínkách jsou vzácné lymfedémy při parazitárních chorobách.
    Lymfedém se objevuje někdy bezprostředně po vyvolávajícím momentu (operace, ozařování, úraz), ale častěji se rozvíjí pomalu a nenápadně, někdy i s latencí řady měsíců až let. U onkologických pacientů se v takovém případě vždy musí vyloučit progrese malignity jako příčina lymfedému (útlak nebo infiltrace lymfatických uzlin a cév nádorem).

    Prvním signálem vznikajícího lymfedému mohou být pouze subjektivní obtíže (bolest, pocit napětí, tlaku a otoku, únavnost) zejména po námaze. Změny objemu postižené oblasti ale ještě nejsou patrné (latentní lymfedém). Poruchu drenáže lymfy v tomto stadiu prokáže pouze speciální isotopové vyšetření – lymfoscintigrafie. Význam lymfoscintigrafie pro časnou diagnózu lymfedému ukazují tato data: manifestní lymfedém se objeví až u 40 % žen, které podstoupí komplexní léčbu pro karcinom prsu, subjektivní obtíže typické pro latentní lymfedém ale udává až 60 % těchto pacientek. Při vyšetření lymfoscintigrafií je však patrná porucha lymfatické drenáže až u 80 % pacientek po léčbě karcinomu prsu!

    V reverzibilním stadiu lymfedému se již objevuje mírné večerní prosáknutí postižené oblasti, které do rána samo úplně ustoupí. Většina pacientů se však do péče lymfoterapeuta dostává až ve stadiu ireverzibilním, kdy je jasně patrný tuhý, bledý, špatně stlačitelný edém někdy až s omezením hybnosti příslušné krajiny či končetiny. Kůže už může být ztluštělá v důsledku počínající vazivové přestavby (fibrózy).

    Bohužel, vzácností nejsou ani pacienti ve stadiu elefantiázy s monstrózními otoky s vazivovou přestavbou kůže a podkoží a s významným omezením hybnosti příslušných kloubů.

    Ideální je, pokud při léčbě lymfedému komplexní dekongesční terapii (bandáže, manuální lymfodrenáže a přístrojová presoterapie) doplňuje systémová enzymoterapie (Wobenzym).

    Podávání Wobenzymu jako monoterapie může řešit situace, kdy jsou lymfodrenáže pro pacienta nedostupné nebo kdy v jejich provádění brání například poraněné měkké tkáně, zánětlivé změny nebo lokalizace lymfedému (hlava, krk). Wobenzym lze podávat i v situacích, kdy jsou lymfodrenáže přímo kontraindikované. To je zejména tehdy, kdy je příčinou aktivní nádorové onemocnění nebo v období, kdy se případná recidiva malignity vyšetřením vylučuje.

    Wobenzym

    Dívenka T.P. nyní téměř tříletá. Primární lymfedém, jako příčina výrazné asymetrie dolních končetin, byl diagnostikován ve 3 měsících a od té doby je také v péči lymfologické ambulance. Manuálních lymfodrenáže nyní provádí denně zaškolená maminka, stejně jako přístrojové lymfodrenáže, pro které mají doma zapůjčený přístroj se speciálním na míru zhotoveným návlekem. Dívenka současně užívá také Wobenzym. Obr. 1 (03/2006) a 2 (01/2007) ukazují ústup asymetrie dolních končetin.

    Pani P.E. byla pro karcinom děložního hrdla operovaná 11/2000 ve svých 47 letech. Chemoterapii ani radioterapii neměla. Přestože se lymfedém levé dolní končetiny manifestoval krátce po operaci, na lymfologickém pracovišti byla poprvé vyšetřena až 07/2002, kdy bylo maximum otoku akrálně na noze a kolem kotníku (kde bránil pohybu v talokrurálním kloubu) a dále v podbřišku, v pubické oblasti a v třísle. Po první sérii komplexní dekongesční terapie se významně zlepšila, dostala kompresivní punčochové kalhoty. K dalším kontrolám a opakování léčby se nedostavila. Objevila se až v 9/2005 (obr. 3 a 4) opět s výrazným otokem celé LDK včetně třísla, pubické oblasti a L hýždě s pocity silného tlaku v lýtku. V některých obvodech bylo zvětšení proti pravé straně až o 7 cm, byly patrné známky fibrotizace. Po sérii 25 ošetření manuální a přístrojovou lymfodrenáží otoky změkly a z větší části ustoupily, stejně jako pocity napětí, tlaku a tíhy. Pacientce byl schválen přístroj na domácí presoterapii. Při kontinuální péči o lymfedém má pacientka minimum obtíží.

    obr. 5

    obr. 6

    Pan J. K. prodělal 1/2007 zlomeninu bazálního článku malíčku L ruky. Fraktura byla diagnostikována až za 3 týdny po úrazu. Pacientovi byla přiložena na 5 týdnů sádrová fixace až po loket, která ho po celou dobu tlačila. Sádra byla odstraněna 3. 3. 2007, od té doby přetrvával výrazný otok ruky. Na lymfologické pracoviště se dostal 22. 3. 2007 s jasnou diagnózou Sudeckova syndromu. Pro výrazný otok od zápěstí po konečky prstů s bombáží hřbetu ruky (obr. 5) byla prakticky nemožná flexe i extenze prstů, pronace i supinace byla významně omezena. Svalstvo předloktí i paže bylo ochablé, pacient si stěžoval na třes prstů a udával pomalejší růst nehtů na zraněné ruce. Ihned zahájena medikace Wobenzymem v dávce 3x 7 dražé a manuální lymfodrenáže (zpočátku denně). Stav pacienta se při této léčbě rychle zlepšoval a obnovovala se hybnost. Při poslední kontrole (06/2007) je patrný pouze reziduální lymfedém na prstech (obr. 6). Pacient odjíždí pracovat do zahraničí, bude dál pokračovat v užívání Wobenzymu.

    Na našem pracovišti opakovaně vidíme, že komplexní léčba může přinést úlevu pacientům s lymfedémy různé lokalizace i etiologie. Důležitý je i aktivní přístup pacienta k léčbě.

    Podkladem tohoto sdělení byla přednáška prezentovaná na sjezdu UNIFY ČR 17. 2. 2007 v Praze.