Lymfedém

I když Komplexní dekongestivní terapie (CDT) v léčbě  lymfedému dosahuje velmi dobré výsledky, setkáváme se s pacienty, u nichž  i přes správně vedenou konzervativní léčbu se porucha lymfatické drenáže zhoršuje a vede k chronických změnám měkkých tkání s následným zvětšením jejich objemu nejen v důsledku hromadění lymfy, ale i v důsledku  růstu tukově-vazivové tkáně (lipohypertrofie). Právě u takových pacientů může být zvažován některý z typů chirurgického výkonu.

Indikace k chirurgickému

• selhání dlouhodobé  komplexní konzervativní terapie
• progrese lipohypertrofie  přes komplexní konzervativní terapii
• lymfedém bez přítomnosti městnající tekutiny
• lipohypertrofie výrazně snižující kvalitu života
• nezbytné trvalé používání elastického rukávu

Kontraindikace chirurgického výkonu

• obecné chirurgické kontraindikace výkonu
• poruchy krevní srážlivosti
• aktivní základní nádorové onemocnění

V současnosti používané chirurgické metody lze rozdělit  2 skupin:

Výkony kauzální  - mikrochirurgické operace prováděné pod mikroskopem jejichž cílem je přemostění porušených lymfatických cest jinou lymfatickou cévou, žílou nebo transplantátem, tak aby lymfa mohla opět odtékat z oblasti pod překážkou.

Mikrochirurgické výkony jsou pro jemnost lymfatických cév velmi náročné a vyžadují trvalý trénink operatéra v operování pod mikroskopem. I když jsou referovány dobré výsledky při dlouhodobém sledování pacientů po provedeném mikrochirurgickém výkonu, kontrolované studie publikovány nejsou. Dlouhodobě dobré výsledky jsou dosahovány zejména u pacientů, u kterých se operace provedla v časném stadiu rozvoje sekundárního lymfedému, tedy v době, kdy po překlenutí místa překážky je ještě naděje i na normalizaci funkce lymfatické sítě periferně od překážky.

Ze všech těchto důvodů jsou tyto operace prováděny na několika pracovištích ve světě.

Výkony symptomatické  -  řeší „pouze“ následky chronického lymfedému  tím, že redukují objem postižených měkkých tkání lipohypertrofií.

Z historického pohledu jsou tyto operace vlastně nejstaršími typy operací.

Operace je obvykle prováděna v celkové anestézii, jako prevence zánětlivých komplikací jsou podávána antibiotika. Ke zlepšení funkce lymfatického systému a ke snížení rizika komplikací při hojení rány jsou podávány lymfotropní léky (nejčastěji Wobenzym tbl.).

Po operaci následuje okamžité přiložení komprese ještě před probuzením z anestezie. Trvalé pooperační používání kompresivních pomůcek je naprostou podmínkou dosažení dlouhodobého úspěchu léčby. 

V současné době se používají 3 typy symptomatických chirurgických výkonů.

Resekční výkony -  Jedná se o odstranění měkkých podkožně uložených tkání včetně kůže, které jsou postiženy lipo-fibrohypertrofií,  s cílem redukovat jejich objem. Pokud se jedná o lokalizovaná ložiska, může po resekci následovat v jedné době primární sutura kůže. V případě rozsáhlého  postižení končetiny byly prováděny  resekce celého kožního krytu a podkoží až na fascii  s primárním krytím přeneseným kožním transplantátem  nebo štěpem původně snesené kůže.

Debulking -  resekce lokalizovaných oblastí měkkých tkání včetně kůže postižených lipohypertrofií. Nejčastěji jsou indikovány k tomuto typu výkonu lipohypertrofie na dolních končetinách. 

Liposukce - odsátí lipohypertrofické podkožní tkáně kovovou kanylou o průměru několika milimetrů zavedenou několika drobnými řezy do místa plánovaného odsávání.   V současné době se liposukce jeví  jako nejefektivnější způsob chirurgické léčby u pacientek s chronickým sekundárním lymfedémem horní končetiny provázeným lipohypertrofií.